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El Congreso dijo que los tests de COVID-19 debían ser gratuitos, pero ¿quién paga?

Los hospitales de todo el país tienen miedo de enviar cientos de miles de facturas relacionadas con las pruebas para COVID-19, porque el Congreso ordenó que no hubiera copagos ni costos de bolsillo para los pacientes.

Pero muchos empleadores con planes de salud autofinanciados parecen creer que están exentos de estas reglas.

Cuando los kits de pruebas aún eran escasos, el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC) en Nashville, Tennessee, puso en acción sus laboratorios clínicos. Se hizo cargo de casi todas las pruebas en gran parte de Tennessee.

Otros sistemas de salud ni siquiera intentaron competir, aunque las pruebas debían estar cubiertas por los seguros.

A fines de marzo, el Congreso aprobó dos leyes, el Families First Coronavirus Response Act y el CARES Act, que esencialmente establecieron no solo que las pruebas para COVID tenían que estar cubiertas, sino que los pacientes no debían pagar un centavo. Sin embargo, VUMC ha descubierto que con frecuencia ese no es el caso.

“Cerca de la mitad de estos pacientes potencialmente tienen algún costo de bolsillo, ya sea por las pruebas o por servicios complementarios”, dijo Cecelia Moore, directora financiera de VUMC.

VUMC está reteniendo las facturas de estos pacientes, en lugar de enfrentar una reacción violenta por la facturación sorpresa durante la pandemia, explicó Moore.

El problema se reduce a una interpretación de si la nueva legislación federal aplica a los planes de salud ofrecidos por los empleadores más grandes.

Esas compañías, que cientos o miles de empleados, generalmente usan su propio dinero para pagar reclamos, como una forma de reducir los costos. Una encuesta realizada por la Kaiser Family Foundation (KFF) revela que la mayoría de los estadounidenses con cobertura de salud están en este tipo de planes.

Por ejemplo, BlueCross BlueShield of Tennessee puede ser la aseguradora que figura en la tarjeta del empleado, pero solo administra los pagos: el empleador paga los reclamos. Estos planes a menudo se denominan autofinanciados o autoasegurados, y puede que esto no esté claro para los empleados bajo estos planes.

Según múltiples fuentes, muchas de las compañías con estos planes están operando como si estuvieran exentas de las nuevas reglas federales.

“Pareciera que la ley puede haber dejado a estos empleadores fuera de ciertos detalles”, dijo Mike Thompson, CEO de la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions.

Esta alianza representa a empleadores con planes de salud autofinanciados. Dijo que algunos no renuncian a los copagos y otras facturas, aunque la mayoría solo factura por la prueba para COVID-19 en sí y no por la visita al médico o la prueba para descartar la gripe.

“Muchos de ellos han optado por cubrir el primer dólar, pero de diferentes maneras. Es posible que hayan incluido o no los tratamientos relacionados”, dijo Thompson, quien admite que hay mucha confusión.

Otras asociaciones que representan planes de salud financiados por el empleador, incluido el Business Group on Health, dijeron que sus miembros generalmente siguen el espíritu de la ley.

Pero los expertos en políticas de salud no ven espacio para la interpretación.

“No importa si es un plan autofinanciado o cubierto totalmente por la aseguradora, si es de un pequeño empleador o de un gran empleador, o si lo compras por tu cuenta en el mercado”, dijo Karen Pollitz, analista senior de KFF. “Todo seguro privado debe cubrir el 100% del costo de las pruebas para COVID-19”.

Pollitz dijo que le molesta que los empleadores estén tratando de argumentar lo contrario.

Aun así, está sucediendo, y no solo en Tennessee.

Duke Health en Carolina del Norte confirma que no está facturando reclamos relacionados con las pruebas o el tratamiento de COVID, citando una falta de claridad sobre lo que el paciente tiene que pagar.

En California, el Centro Médico UCSF también está retrasando la facturación, y el Centro Médico UCLA está presionando a los planes de salud para que paguen su parte.

“UCLA Health no factura a los pacientes por las pruebas para COVID-19, incluso si el plan de salud no paga por error”, dijo el vocero Enrique Rivero en un comunicado por escrito. “Nosotros notificamos a las aseguradoras de su error y solicitamos que vuelvan a procesar los reclamos de conformidad con las pautas de la Ley CARES”.

La NYU Langone Health y la Clínica Cleveland dijeron que no facturarán a los pacientes ningún costo compartido por las pruebas, incluso si eso significa que tienen que pagar el costo.

El problema se extiende más allá de los centros médicos académicos.

Envision Health, una empresa con sede en Nashville que opera con personal propio cientos de salas de emergencia en todo el país, está reteniendo 200,000 facturas relacionadas con las pruebas para COVID-19 debido a la confusión sobre quién cubre los costos compartidos.

Por lo que, muchas facturas médicas que serían “sorpresa” todavía están esperando ser enviadas. Solo en Vanderbilt, el centro médico ha retenido más de $6 millones en facturación desde mediados de marzo.

“Seguramente sorprenderemos, pero no en este momento”, dijo Heather Dunn, vicepresidenta de servicios de ingresos de VUMC.

Dado el creciente desdén por las facturas médicas sorpresa, Dunn espera una reacción violenta de los pacientes vulnerables.

“Mi mayor temor es por los pacientes que ya tienen COVID o enfrentan problemas después, o han perdido su trabajo. No les diría: ‘su aseguradora ha transferido este copago de $50’”, dijo.

A veces, el paciente también se queda con un gran deducible, que puede sumar cientos de dólares.

Dunn dijo que no puede retrasar la facturación para siempre y que el hecho de que las pruebas sean gratuitas para los pacientes no significa que no tengan costo.

Por Blake Farmer

Esta historia es parte de una asociación que incluye WPLN, NPR y Kaiser Health News.

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Congress Said COVID-19 Tests Should Be Free — But Who’s Paying?

Hospitals around the country are afraid to send out hundreds of thousands of bills related to COVID-19 testing. That’s because Congress mandated there would be no copays and no out-of-pocket costs for patients. But many employers with self-funded health plans seem to believe they’re exempt from the rules.

When testing kits were still scarce, Vanderbilt University Medical Center in Nashville, Tennessee, fired up its clinical labs. It almost single-handedly took over testing in much of Tennessee. Other health systems didn’t even try to compete, although the tests were supposed to be covered by insurance.

In late March, Congress passed two laws, the Families First Coronavirus Response Act and the CARES Act, that essentially stated that not only does testing have to be covered, but patients shouldn’t have to pay a dime. Yet VUMC has found that’s frequently not the case.

“As many as half of those patients potentially have some out-of-pocket [cost], either for the tests or for companion services with the test,” VUMC Chief Financial Officer Cecelia Moore said.

VUMC is holding back bills for these patients, Moore said, rather than face a backlash of anger at surprise billing during the pandemic.

The issue comes down to an interpretation of whether the new federal legislation applies to health plans offered by larger employers. Those companies, which usually have at least a few hundred employees, often use their own money to pay claims as a way to drive down costs. A survey by the Kaiser Family Foundation finds a majority of Americans with health coverage are in this type of plan. (Kaiser Health News is an editorially independent program of the foundation.)

So BlueCross BlueShield of Tennessee may be on an employee’s insurance card, but the insurer is just managing the payments. The employer’s money pays the claims; these plans are often called self-funded or self-insured, and it may not be clear to employees that they are in such a plan.

According to multiple sources, many of the companies with those plans are operating as if they’re exempt from the new federal rules.

“In this case, it appears that the law may have left self-insured employers out of certain elements,” said Mike Thompson, CEO of the National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions.

The National Alliance represents employers with self-funded health plans. He said some are not waiving copays and other bills. Most are, he said, though sometimes only bills for the COVID-19 test itself and not for the doctor’s visit or the test to rule out the flu.

“Many of them have opted to cover on a first-dollar basis, but in different ways. They may or may not have included the related treatment elements,” Thompson said. He acknowledges the distinction would be lost on patients. “I get why it’s causing confusion.”

Other associations representing employer-funded health plans, including the Business Group on Health, said their members are generally following the spirit of the law.

Health policy experts don’t see any room for interpretation.

“It doesn’t matter if it’s a self-funded plan or a fully insured plan, if you get it from a small employer or a large employer, if you buy it on your own in the marketplace,” said Karen Pollitz, a senior fellow with KFF. “All private insurance has to cover 100% of the cost of COVID-19 testing.”

Pollitz said she is miffed that employers are trying to argue otherwise.

Still, it’s happening, and not only in Tennessee.

Duke Health in North Carolina confirms it’s not billing claims related to COVID testing or treatment, citing a lack of clarity in what the patient is responsible for paying. In California, UCSF Medical Center is also holding off on billing, and UCLA Medical Center is pressing health plans to pay their part.

“UCLA Health does not bill COVID-19 patients for testing even if their health plan erroneously does not pay,” spokesperson Enrique Rivero said in a written statement. “Our practice is to notify insurers of their error and request that they reprocess claims consistent with CARES Act guidelines.”

NYU Langone Health and Cleveland Clinic said they won’t bill patients any cost sharing for testing, even if that means they have to bear the cost.

The issue extends beyond academic medical centers. Envision Health, a Nashville-based firm that staffs and operates hundreds of emergency rooms around the country, is holding back 200,000 bills related to COVID-19 testing because of confusion about coverage of cost sharing.

So, many would-be surprise medical bills are still waiting to be sent out. At Vanderbilt alone, the medical center has held back more than $6 million in billing since mid-March.

“I know I’m supposed to be shaking everybody down, but we’re not right now,” said Heather Dunn, VUMC’s vice president of revenue cycle services.

Given the growing disdain for surprise medical bills, she expects a backlash from vulnerable patients.

“My greatest fear is [for] patients who are already suffering from the COVID virus or issues after or have lost their job. I’m hesitant to also say, ‘Your insurance company has passed along this $50 copay,’” she said.

Sometimes, the patient is also left with a large deductible to pay, in the hundreds of dollars.

Dunn said that she can’t delay billing forever and that just because the tests are supposed to be free to patients doesn’t mean they have no cost.

This story is part of a partnership that includes WPLN, NPR and Kaiser Health News.

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